Произошла трагическая катастрофа Боинга 737 в Перми

Авиалайнер Boeing 737-505 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» 14 сентября 2008 года совершал регулярный рейс SU821 по маршруту Москва-Пермь, но при заходе на посадку рухнул на землю в 11 километрах от аэропорта Перми. Погибли все находившиеся на его борту 88 человек - 82 пассажира и 6 членов экипажа. Катастрофа стала крупнейшей в истории самолета Boeing 737-500.

Рейс SU821 вылетел из Москвы в 01:12 14 сентября 2008 года и взял курс на Пермь, на его борту находились 6 членов экипажа и 82 пассажира. Полет проходил ночью в облаках.

В 04:49 при подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролете контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2700 метров по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полет на курсе 112° до четвертого разворота на ВПП № 03, затем полет с курсом захода 32° до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3°; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП №21. Это решение было сделано с целью обеспечить взлет самолета Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь-Нижний Новгород-Франкфурт-на-Майне) с ВПП №03. Это вызвало замешательство в экипаже, так как он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полетом FMS.

В 04:51, на просьбу КВС: Курс дайте!, диспетчер подхода ответил: Курс на привод, фактически отменив свое решение о заходе на посадку по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет сажать самолет. Экипаж некоторое время продолжал полет курсом 85°, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108°. Фактически командир сам себе назначил схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем.

Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2700 метров и по указанию диспетчера перешел в горизонтальный полет. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 километра из-за неточного ввода вторым пилотом при подготовке к взлету координат в инерциальную навигационную систему (IRS), погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полета отличалась от ее индикации на навигационном дисплее.

Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс, обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2100 метров. Данный самолет имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полеты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 фунтов, а отклонение спойлера больше 2,5°. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полета. После выхода на курс 30° экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолет находился на 750 метров выше высоты круга 600 метров. Из-за ошибки в индикации траектории полета самолет находился на 4,5 километров ближе к ВПП.

В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15° и довыпустил их на 30° после его завершения. Затем самолет занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолет начал крениться влево, но экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32°, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевел автопилот в режим совмещенного управления по крену и тангажу и лайнер перешел в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал никаких попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полета второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлетного режима. Рейс 821 набрал высоту 900 метров и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады.

За 30 минут до катастрофы (в 04:39) диспетчер дал указание на разворот на курс 360° и снижение до высоты круга. Командир начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трех ее повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17° и 50°. После возврата в горизонтальный полет самолет вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не было зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, то есть фактически самолетом никто не управлял. При этом экипаж отрицал наличие проблем на борту.

Когда левый крен достиг 30°, а высота полета 1200 метров, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. Командир резким движением штурвала влево увеличил крен до 76°. Второй пилот среагировал на его действия возгласом: Наоборот, в другую сторону! и вывел самолет из крена, но затем лайнер сделал «бочку» и вошел в неуправляемое пикирование. В 05:09:25 рейс SU821 на скорости 467 км/ч врезался в землю на границе Индустриального и Свердловского районов Перми, возле конечной части улицы Советской Армии, напротив ее пересечения с улицей Карпинского, в 200 метрах от ближайшего жилого дома. Лайнер полностью разрушился. Погибли все находившиеся на его борту 88 человек - 82 пассажира и 6 членов экипажа. В числе погибших был Герой Российской Федерации генерал-полковник Геннадий Трошев, а так же первый вице-президент Всероссийской федерации самбо России Владимир Евгеньевич Погодин. 

Лайнер рухнул на двухпутный перегон Пермь II-Бахаревка Свердловской железной дороги, в результате чего были частично разрушены около 100 метров верхнего строения пути и около 500 метров контактной сети. Также было повреждено около 400 метров магистрального волоконно-оптического кабеля ЕМЦСС РЖД и прервано нормальное сообщение поездов по Транссибирской магистрали.

10 февраля 2009 года МАК объявил о завершении расследования. Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).

Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.

Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии «вилки» в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.

По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.

Бортовые самописцы разбившегося самолета были переданы МАК для расшифровки и проведения расследования. Их лентопротяжные механизмы получили значительные повреждения, однако считывание записей обоих устройств удалось произвести. Несмотря на показания очевидцев, видевших самолет якобы «горевшим», оба двигателя упавшего самолета работали до столкновения с землей, пожара и взрыва на борту лайнера не было.

Глава Росавиации Евгений Бачурин сообщил, что «самолет был технически исправен: сертификат летной годности выдан 23 мая 2008 года и должен был закончиться 22 мая 2009 года. Последний чек был пройден на внуковском авиаремонтном заводе № 400 7 сентября этого года».

Представители авиакомпании «Аэрофлот-Норд» сразу после катастрофы заявили, что экипаж самолета был опытным, однако фактически с готовностью экипажа к ночному полету были проблемы. Первый показатель у пилота сравним с годовым налетом одного самолета, а второй не удовлетворяет европейской норме получения свидетельства линейного пилота, которая составляет 300 часов. Уровень их владения английским языком был недостаточен для пилотирования самолета, имеющего техническую документацию только на английском. Анализируя действия пилотов, МАК сделала вывод об отсутствии у них базовых навыков полета на многодвигательных самолетах с разнесенными двигателями.

Оба пилота вышли из отпуска 11 сентября 2008 года и, не успев набрать летную форму, были назначены на выполнение ночного рейса SU821. За 3 дня, предшествующих полету, командир выполнил 6 рейсов (3 из них ночью) и был лишен полноценного отдыха.

2 февраля 2009 года эксперты обнаружили в мышечных тканях командира рейса 821 повышенное содержание алкоголя, что может говорить о нетрезвом состоянии пилота во время полета. В отчете МАК упоминается об SMS-сообщении, отправленном с борта самолета одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании: та писала, что очень напугана, поскольку голос командира звучит как голос «совершенно пьяного человека». Однако обнаруженная концентрация алкоголя в мышечной ткани пилота может быть вызвана посмертными процессами в тканях, поэтому официального вывода о нетрезвом состоянии КВС не сделано.

По данным расследования, командир постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной, что являлось следствием сочетания усталости и наличия алкоголя в крови. Активное пилотирование самолета осуществлял второй пилот. Речь экипажа «изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решении неотложных задач по управлению воздушным судном».

Кроме того, МАК отметил, что диспетчер изменил схему захода на посадку, чем мог дезориентировать экипаж и повысить уровень его психо-эмоционального напряжения.

Окончательный отчет расследования МАК был опубликован 29 мая 2009 года.

В день катастрофы было возбуждено уголовное дело по статье 263 УК РФ. 15 марта 2010 года Следственный комитет подтвердил, что закрыл уголовное дело с формулировкой «в связи со смертью подозреваемого». Следствие согласилось с выводами технической комиссии о вине командира воздушного судна Родиона Медведева, но уже в апреле того же года это решение было отменено и дело было направлено на дополнительное расследование с целью проверки действий должностных лиц, причастных к катастрофе. В июле 2012 года уголовное дело было вновь прекращено в связи со смертью лица, подлежащего привлечению к уголовной ответственности. Кроме командира Родиона Медведева, погибшего в авиакатастрофе, следствие не выявило других виновных. В сентябре 2013 года стало известно, что уголовное дело было вновь открыто по требованию родственников погибших, однако в марте 2014 Следственный комитет сообщил, что дело вновь закрыто. Дополнительная экспертиза вновь подтвердила виновность в катастрофе Родиона Медведева. Близкие родственники командира согласились с прекращением уголовного дела против него по не реабилитирующим основаниям в связи с его гибелью.

ЗАКРЫТЬ X
ruspekh.ru
Яндекс.Метрика
© 2021 RusTeam.media, РИА «Рустим». Российское информационное агентство Рустим.
Учредитель: ООО "Рустим". Главный редактор: Гриднев Андрей Игоревич.
Адрес редакции: 119421, г Москва, ул. Обручева,д. 8, этаж 1, помещение VII, комната 1А.
Телефон редакции: +7 (495) 24-10-100, email: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..
 
При полном или частичном использовании и воспроизведении материалов сайтов ссылка на РИА «Рустим» обязательна. Для веб-сайтов интерактивная ссылка на сайт rus.team обязательна. Мнение авторов публикаций может не совпадать с позицией редакции агентства. 
Стоковые изображения от Depositphotos.